Hallux rigidus

Der Hallux rigidus ist eine abnutzungsbedingte, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Großzehe im Grundgelenk bis hin zur einer Versteifung. 
Der primäre Hallux rigidus, auch als Hallux limitus oder Hallux non-extendus bezeichnet, tritt häufig einseitig auf. Ein Beginn der Beschwerden findet sich häufig bereits schon in der Jugend.

Männer sind beim Hallux rigidus häufiger betroffen als Frauen.

    Unter dem Begriff Hallux rigidus versteht man in der Medizin eine arthritische Veränderung des steif gewordenen Großzehengrundgelenks.

    Durch die zunehmende Versteifung entsteht eine Störung der normalen Abrollbewegung des gesamten Fußes. Es handelt sich demnach vornehmlich um eine abnutzungsbedingte Erkrankung des Fußes, die zu enormen Bewegungseinschränkungen führt und die betroffenen Patienten aus diesem Grund sehr belastet.

    Im Gegensatz zum Hallux valgus sind vor allem Männer von einem Hallux rigidus betroffen. Ein genaues Alter, in dem diese arthritische Erkrankung vorkommt, lässt sich nicht definieren, denn unter allen Altersstufen sind zahlreiche Fälle bekannt.

    Das Anfangs- oder Vorstadium des Hallux rigidus wird Hallux limitus genannt.

    • Ohne Behandlung führt dies zur Einsteifung des Großzehengrundgelenks
    • Das Abrollverhalten des Fußes ist schmerzhaft eingeschränkt
    • Belastbarkeit ist bei längeren Gehstrecken erheblich herabgesetzt
    • Bei der Betrachtung des Fußes fällt häufig ein verdicktes Großzehengrundgelenk auf
    • aufgrund der schmerzhaften Einsteifungmuss das Großzehengrundgelenk entlastet werden (Einlagen nach Maß)
    • Eine Ballenrolle unter dem (vorderen) Schuh ermöglicht zudem eine Entlastung des Fußes.

    Ursachen

    Ein Hallux rigidus entsteht in vielen Fällen aus vollkommen unbekannten Gründen, häufig wird angenommen, dass der genaue Grund für die Entstehung dieser Erkrankung aus einer Kombination zwischen:

    • genetischen (also erblich bedingten) Faktoren und
    • Fehlverhalten des Betroffenen besteht.

    Außerdem können kleinste Verletzungen (sogenannte Mikroverletzungen), die zur Schädigung des Knorpels und somit zur Arthrose führen Ursache eines Hallux rigidus sein.
    In vielen Fällen ist ein Hallux rigidus eine Begleiterkrankung einer Gicht.

    Hallux rigidus durch Überbelastung

    Da ein Hallux rigidus einen Gelenkverschleiss in der Großzehe bezeichnet, kommen dafür prinzipiell alle Ursachen in Frage, bei denen der Fuß, bzw. die Zehe zu stark, oder in einem ungewöhnlichem Maße belastet werden.
    Schlecht sitzendes Schuhwerk ist eine häufige Quelle eines Hallux rigidus, wenn die Schuhe auf den Großzehen drücken, und ihn so über Jahre hinweg in seiner Form und Ausrichtung ändern. Dies ist meist der Fall bei Langstreckenläufern, oder generell Sportlern, die häufig Joggen gehen, und sich gewissermaßen an den schlecht­sitzenden Schuh gewöhnt haben.

    Negativ können sich dabei auch triviale Ursachen wie Joggen auf zu hartem Untergrund (z.B. Asphalt) auswirken. Zwar dämpfen moderne Laufschuhe harten Untergrund automatisch ein Stück weit ab, allerdings ist Waldboden immer noch Gelenk­ und Fußschonender.

    Ein weiterer Faktor ist Adipositas, oder auch Übergewicht: Bedenkt man, dass unsere Füße sozusagen das Fundament unseres Körpers sind, und täglich sein gesamtes Gewicht tragen müssen, so erscheint es logisch, dass sie unter allen Knochen am meisten unter einer zu hohen Belastung leiden.

    Hallux rigidus durch genetische Anfälligkeit

    Eine weitere Ursache für das Entstehen eines Hallux rigidus ist eine genetische Prädisposition, also eine genetische "Anfälligkeit" für das Eintreten. Falls bereits Eltern, oder andere Verwandte ersten Grades mit einem Hallux rigidus, oder einem Hallux valgus zu kämpfen hatten, ist die Chance höher, ebenfalls daran zu erkranken.

    Ein Hallux rigidus kann jedoch auch anatomisch bedingt, durch eine zu lange, oder zu schmale Fußform entstehen. Durch die physikalischen Druckverhältnisse scheint diese besonders prädisponierend für einen Hallux rigidus zu sein.

    Zusätzlich können Fehlstellungen, wie ein nach innen gekippter Fuß, oder ein Plattfuß Probleme bereiten. Als Plattfuß bezeichnet man ein Absinken der Längswölbung zwischen Zehen und Ferse. Dies erschwert das korrekte Abrollen des Fußes, belastet die Großzehe, und führt mit der Zeit zum Hallux rigidus.
    Aus einer Fehlstellung des Fußes kann auch ein abnormales Gangbild resultieren, bei dem die Zehen nicht entsprechend ihrer physiologischen Bestimmung belastet werden.

    Fehlstellungen können einerseits angeboren sein, sich durch äußerliche Einflüsse entwickeln, oder aber durch ein Trauma verursacht werden. Der Fuß ist - wie die Hand - ein relativ komplizierter Verbund von Knochen und Muskeln, der invasiv nicht einfach zu versorgen ist. Nach Unfällen kann eine operative Korrektur eines Knochenbruches notwendig sein, der nicht nimmer zu 100% zufriedenstellend verläuft. Leider reichen bereits mikroskopisch kleine Schädigungen des Knorpels im Großzehengrundgelenk als Auslöser für eine Arthrose aus. Daher sind Unfälle bzw. Traumata ebenfalls Risikofaktoren für einen Hallux rigidus.

    Hallux rigidus durch Grunderkrankungen

    Neben Traumata kann auch Gicht einen Hallux rigidus bedingen: Bei der Gicht sammeln sich Harnsäurekristalle in peripheren Gelenken, und führen zu Knorpelveränderungen. Sammeln sich diese Kristalle auch im Großzehengrundgelenk, führt dies zum Gelenkverschleiss, bzw. einem Hallux rigidus. Einer Gicht liegt wiederum meist eine Nierenfunktionsstörung zu Grunde.

    Zusammenfassend gibt es viele verschiedene Ursachen für einen Hallux rigidus, meist führt eine Kombination mehrerer Faktoren zur Manifestation der Erkrankung.

    Verlauf

    Die Krankheit verläuft langsam fortschreitend über Jahre. Im Verlauf kann es zur vollständigen Versteifung der Großzehe im Grundgelenk kommen. Die Beugefähigkeit im Gelenk (Richtung Sohle) bleibt dabei meist länger erhalten als die für den Abrollvorgang deutlich wichtigere Streckfähigkeit (Richtung Fußrücken).

    Im ungünstigsten Fall führt dies zu einer Einsteifung der Großzehe in Beugestellung, welche die Abrollbewegung beim Gehen erheblich erschwert. In Folge krümmt sich das Endglied der Zehe fußrückenwärts, um eine geringe Abrollfähigkeit zu erhalten.

    Aufgrund des schmerzhaften Abrollens bei fortschreitender Erkrankung, ändert sich das Gangbild. Es kommt zu einer Art Schongang, bzw. einem Schonhinken der betroffenen Seite. Häufig festzustellen ist auch das Abrollverhalten Abrollen über die Fußaußenkante. Der Zehenstand kann nicht mehr schmerzfrei ausgeführt werden, Treppensteigen, Bergaufgehen sind ebenfalls sehr schmerzhaft. 

    Symptome

    Auf Grund der zunehmenden Abnutzung und der andauernden Fehlbelastung des Fußes leiden die meisten Betroffenen unter starken Fußschmerzen.

    Zudem wird die Beweglichkeit im Verlauf dieser Erkrankung mehr und mehr eingeschränkt.

    • Zu Beginn zeigt sich ein Hallux rigidus vor allem durch eine eingeschränkte Streckfähigkeit der Großzehe im Großzehengrundgelenk, wodurch die normale Abrollbewegung des Fußes limitiert wird.
    • Im weiteren Verlauf kommt es häufig zu einer kompletten Versteifung der Zehe in Beugeposition.
    • Darüber hinaus entstehen im Zuge dieser Erkrankung entzündliche Prozesse und Schwellungen der großen Zehe.
    • Viele Patienten erzählen, dass sie die ersten Symptome des Hallux rigidus durch eine zunehmende Bewegungsfreiheit in ihren einst passenden Schuhen wahrgenommen haben. Dieser Platzmangel im Schuh des betroffenen Fußes habe dann im Laufe der Zeit zugenommen.
    • Die Entzündung der Großzehe und schmerzbedingte Meidung von Bewegungen der Zehe führen anschließend zu einer Versteifung des Gelenkes, Laufen und Stehen wird für die betroffenen Patienten zunehmend schwieriger und unangenehmer.
    • Besonders längere Gehstrecken können kaum noch durchgehalten werden.

    Desweiteren führt die Fehlstellung der Zehe im Großzehengrundgelenk zur Bildung von dicken, unschönen Spornen.

    Die durch den Verschleiß des Gelenkknorpels bedingte schmerzhafte Bewegungseinschränkung äußert sich vor allem beim Abrollen des Fußes. Die Belastbarkeit des Fußes ist dabei herabgesetzt.
    Das Gangbild ändert sich in Richtung eines Schonganges oder Hinkens.

    Schmerzen...

    • beim Abrollverhalten des Fußes
    • beim Treppensteigen im Zehenstand Steifheit des Zehengelenks
    • Seitabweichung / Hinken
    Schwellung, Versteifung, Schmerzen

    Ein Hallux rigidus, äußert sich primär durch verminderte Beweglichkeit im Großzehengrundgelenk - daher sein Name (rigidus von lateinisch: steif, rigide). Die Bewegungseinschränkung vollzieht sich nicht über Nacht, sondern graduell während stetiger Belastung.

    Ein frühes Zeichen eines Hallux Rigidus ist eine Schwellung der großen Zehen, bis zu dem Maße, dass die bisher verwendeten Schuhe nicht mehr passen. Die Schwellung ist Teil eines Entzündungsprozesses, der unter anderem mit Fußschmerzen, Rötung und Steifigkeit einhergeht. Die Steifigkeit beziehungsweise Bewegungseinschränkung tritt vor allem nach längerem Sitzen oder Stehen auf.
    Schwellung und Schmerzen gehen miteinander einher: Die Schwellung entsteht durch Einlagerung von Flüssigkeit aus dem Gefäßsystem in das Gewebe. Das unnatürlich hohe Flüssigkeitsaufkommen im Gewebe führt zu einer Kompression der Gefäße, und Nerven, die sich in den Zehen befinden. Eine Kompression eines Nervs führt dabei stets zu einem starken Schmerzreiz. Verwendung von unpassendem (zu engem) Schuhwerk verschlechtert die Symptomatik zusätzlich.

    Eine dauerhafte Fehlbelastung des Fußes kann zu Fehlstellungen des Fußes führen. Daher kann auch ein "hinken", oder "humpeln" ein Symptom für einen Hallux rigidus sein.

    Zusammenfassend sind Schmerzen, Schwellung, Steifigkeit und Bewegungseinschränkung, so wie eine Rötung des großen Zehen typische Symptome eines Hallux rigidus.

    Knöcherne Ausziehungen am Fußrücken

    Ein weiteres Symptom sind Schmerzen beim Laufen, vor allem bei der Abrollbewegung. Dies liegt daran, dass bei dieser Bewegung der große Zeh besonders stark beansprucht wird. Ferner kann es zu knöchernen Ausziehungen kommen, die sich vom Sehnenansatz der Großzehenmuskulatur aus  zum Fußrücken hinziehen. Diese knöchernen Ausziehungen sind typischfür den Hallux rigidus, befinden sich jedoch nicht am Fußballen, sondern am Fußrücken. Eine Veränderung am Fußballen wäre eher für einen Hallux valgus symptomatisch. Die knöchernen Veränderungen können so weit gehen, dass sich Teile des Knochens lösen, und in den Gelenkspalt wandern. Neben Schwellung und Schmerzen droht dann zunehmend eine endgültige Versteifung des Gelenks.

    Diffuser Schmerz in den Zehen

    Symptome, die nur indirekt mit dem Hallux rigidus zusammenhängen betreffen die restlichen Zehen und Zehengelenke am Fuß. Dem anatomischen Namen nach bezeichnet man mit Hallux nur den großen Zehen. Allerdings werden bei einem Hallux rigidus auch die restlichen Zehen am Fuß in Mitleidenschaft gezogen: Der Betroffene nimmt willkürlich – oder auch oft unwillkürlich eine Schonhaltung ein, um den Hallux zu entlasten. Dies geht zu Lasten der anderen Zehen, die auf die erhöhte Belastung nicht eingestellt sind.

    Ein Symptom des Hallux rigidus ist also neben der Schmerzen im Großzehengrundgelenk auch ein diffuser Schmerz in den restlichen Zehen. Dieser ist meist schwer zu lokalisieren, was eine Diagnose und Therapie nicht unbedingt vereinfacht. Vor allem bei Kindern kann das zum Problem werden, da diese nicht unbedingt sofort Bescheid sagen, wenn "der Schuh drückt", und den Schmerz auch nicht sonderlich genau beschreiben können. Deshalb ist bei Familien, in denen schon mehrfach ein Hallux valgus oder rigidus aufgetreten ist eine Kontrolle in dieser Hinsicht besonders wichtig. Kinder beschreiben meist "nur" Symptome wie allgemeine Schmerzen im Bein, oder sie haben schlicht keine Lust zu laufen.

     

    Diagnose

    Bei der Betrachtung des Fußes fällt häufig eine Verdickung des Großzehengrundgelenk auf. Das Gelenk reagiert mit Schmerzempfindung bei Druck und ist teilweise gerötet und überwärmt. Die Beweglichkeit ist schmerzhaft eingeschränkt, beim Durchbewegen ist ein Reiben spürbar.

    Das Röntgenbild zeigt am Gelenk die Zeichen einer übermäßigen Knorpelabnutzung (der Gelenkspalt ist schmaler als bei gesunden Gelenken), am Knochen zeigen sich Zeichen für einen belastungsbedingten Umbau mit Änderung der Struktur der Knochen und rosendornartigen Knochenanbauten (Spornbildung) direkt am Gelenk.

    Weiteren Aufschluß gibt dann noch evtl. eine Laufbandanalyse und eine Fußdruckmessung.

    Therapie

    Grundsätzlich ist bei einem Hallux Rigidus die konservative Therapie nur selten erfolgversprechend, operative Therapien sind dagegen erfolgreicher.

    Besteht eine Grunderkrankung, welche die Ursache für die Großzehengelenksarthrose sein könnte, wird zunächst diese Grunderkrankung therapiert. Ein Durchbewegen der Zehen von Hand mit Zug und Verschiebungen des Endgliedes kann helfen, den Fortschritt der Gelenkversteifung zu verlangsamen. Diese kann unter Anleitung eines Physiotherapeuten erlernt werden. Die Konsequenz bei der Durchführung ist entscheidend über den Erfolg dieser Maßnahme. Die spezielle Schuhversorgung mit einer Ballenrolle und einer Versteifung der Sohle führt zu einer Entlastung der Großzehengrundgelenks bei der Abrollbewegung. Auch starre Einlagen und Rigidus-Federeinlagen, die individuell angepasst werden, können hilfreich sein. Gegen die Schmerzen im Rahmen der Erkrankung kommen Schmerzmittel wie Diclofenac in Frage. Auch Naturheilmittel, wie die Teufelskralle finden Anwendung.

    1. Konservative (nicht- operative) Therapie

    Gerade in frühen Stadien der Erkrankung kann meist auf eine chirurgische Therapie verzichtet und auf eine rein nicht- operative Behandlung zurückgegriffen werden.

    • Flache Schuhe mit speziell angefertigten Abrollhilfen können dabei helfen das Großzehengrundgelenk während des Gehens effektiv zu entlasten und das Fortschreiten des Hallux rigidus einzudämmen.
    • Außerdem können entzündungshemmende Arzneimittel (sogenannte Antiphlogistika) eingenommen oder direkt in das betroffene Gelenk eingebracht werden.
    • In vielen Fällen wird dem Naturheilmittel „Teufelskralle“ eine positive Wirkung auf die entzündlichen Prozesse während eines Hallux rigidus Leidens zugesprochen.
    • Das Mittel wirkt in diesem Zusammenhang lindernd auf die Symptomatik, vor allem die Schmerzen, des Hallux rigidus.
    • Auch eine Hyaluronsäure- Injektion direkt in das Großzehengrundgelenk kann die Schmerzen und die Bewegungseinschränkung der betroffenen Patienten lindern und sich somit positiv auf das Befinden der Patienten auswirken.
    2. Operative Therapie

    Neben der nicht- operativen Therapie können auch chirurgische Behandlungsmaßnahmen notwendig werden, um eine anhaltende Besserung der Symptomatik zu erzielen.

    Zu den angewandten operativen Verfahren gehören:

    Cheilektomie: Hierbei werden die rosendornartigen Knochenausziehungen, die sich um das Gelenk gebildet haben abgetragen und die Gelenkkanten werden geglättet, eventuell bestehende Sehnenverklebungen werden gelöst. Sollte danach eine ausreichende Streckung der Großzehe nicht möglich sein, kann zusätzlich eine Umstellung des Grundgliedes der Zehe durchgeführt werden, um ein Abrollen des Fußes zu ermöglichen.

    Operation nach Keller-Brandes: Früher wurden 1/3 bis 2/3 des Grundgliedes der Großzehe entfernt, das Verfahren wird heute nur noch selten angewendet. Diese Methode ist relativ schnell und leicht durchführbar,
    allerdings sind  Funktion und Belastbarkeit des Restgelenkes eingeschränkt. Die entstehende Verkürzung der Großzehe wird zudem häufig als optischer Mangel wahrgenommen, so dass dieses Verfahren eher bei älteren Patienten durchgeführt wird, um die Belastung durch eine längere Operation zu vermeiden.

    Einbau einer Gelenkprothese: Auch im Großzehengrundgelenk kann ein künstlicher Gelenkersatz eingesetzt werden. Diese Prothesen sind häufig aus Silikon oder Keramik und versprechen eine völlige Wiederherstellung einer schmerzfreien Beweglichkeit im Gelenk. Allerdings sind Belastbarkeit und Haltbarkeit der Prothesen noch nicht optimal, so dass Folgeoperationen zum Prothesenwechsel erforderlich sein können.

    Versteifung des Gelenkes: Eine Versteifung des Großzehengrundgelenkes stellt eine Möglichkeit dar, eine operativ wiederhergestellte Funktionsstellung zu fixieren. Diese ermöglicht eine schmerzfreie und kraftvolle Abrollbewegung und ist daher nicht zuletzt bei jüngeren, sportlich aktiven Patienten in Betracht zu ziehen. Die Versteifung wird in der Regel durch Verschraubung erreicht und ist endgültig, da das Gelenk in der Folge knöchern durchbaut wird.

    Während der sogenannten Cheilektomie wird der rosendornartige Sporn, der im Zuge eines Hallux rigidus entsteht abgetragen und die Knochenkanten im Anschluss geglättet. Um die Streckfähigkeit im Großzehengrundgelenk wiederherzustellen können verklebte Sehnen gelöst werden.

    Darüber hinaus muss unter bestimmten Umständen über die Entfernung eines Teiles des Großzehengrundgelenkes nachgedacht werden. Die Operation nach Keller-Brandes, bei der ungefähr 1/3 des Grundgliedes der Zehe entfernt wurde, wird heute nicht mehr empfohlen.

    In fortgeschrittenen und/ oder sehr schweren Fällen des Hallux rigidus kann ein biokompatibles Kunstgelenk eingefügt werden.

    Jedoch sind die möglichen Risiken einer solchen operativen Maßnahme vergleichsweise hoch, es kann zu Lockerungen des künstlichen Gelenkes, zu Entzündungen und starken Schmerzen kommen.

    In vielen Fälle ist aber eine Versteifung des betroffenen Gelenkes vollkommen ausreichend um dem Patienten nachhaltig Linderung zu verschaffen.

    Während der Operation wird eine funktionstüchtige Stellung des Großzehengrundgelenkes rekonstruiert und dieses im Anschluss durch kleine Schrauben oder Klammern fixiert.

    Nachbehandlung

    Allgemeine Maßnahmen nach dem operativen Eingriff sind Kühlung und Hochlagerung des Fußes. Der Belastungsaufbau erfolgt abhängig vom gewählten Verfahren über mehrere Wochen. Für die Zeit der Teilentlastung wird eine Thromboseprophylaxe mit gerinnungshemmenden Medikamenten vorgenommen.

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